Inschrijfformulier (uitgebreid)

Home » Inschrijfformulier (uitgebreid)

Functie(s) *
WoonondersteunerVerpleeghulpHelpendeHelpende-PlusVerzorgende IGVerpleegkundigeANW-HoofdBegeleider VGZ-GGZ-LGZ

Persoonlijke gegevens

Voornaam *

Achternaam *

Voorletters *

Geboortedatum *

Geboorteplaats *

Geboorteland *

Nationaliteit *

Adres *

Postcode *

Woonplaats *

Burgerservicenummer *

Legitimatiebewijs

Type legitimatiebewijs *

Documentnummer *

Geldig t/m *

Burgerlijke staat *

Leeftijd van eventuele kind(eren) *

Mobiele telefoon *

Mobiele telefoon 2

Vaste telefoon

E-mailadres *

Bankrekeningnummer (IBAN) *

Tenaamstelling rekeningnummer *

Opleiding

Gevolgde middelbare schoolopleiding *

Diploma behaald? *

Datum diploma behaald *

Gevolgde zorg gerelateerde opleiding *

Diploma behaald? *

Datum diploma behaald *

Gevolgde zorg gerelateerde opleiding 2 *

Diploma behaald? *

Datum diploma behaald *

Werkhistorie

U bent verplicht om uw werkhistorie van de laatste 26 weken (6 maanden) met ons te delen in verband met opvolgend werkgeverschap.

Huidige werkgever *

Functie *

Aantal uur per week *

Naam referent *

Functie referent *

Telefoonnummer referent *

Andere werkgevers (andere uitzendbureau's) in de laatste 26 weken

Functie

Tot wanneer in dienst

Bent u oproepkracht bij een instelling/flexburo/uitzendbureau? *

Zo ja, waar? *

Diensten

Hoeveel uur per week bent u beschikbaar om via Interfact Uitzendburo te werken? *

Welk type diensten zou u willen werken? *
DagdienstenAvonddienstenNachtdiensten

Heeft u voorkeur met welke doelgroep u wilt werken? *
PGKSWSomatiekRevalidatieKorsakovLGZVGZGGZ

Zijn er zorginstellingen of zorgorganisaties waar u NIET wilt werken? *

Zo ja, welke? *

Wat is de reden? *

Heeft u een rijbewijs? *

Bent u in bezit van een auto? *

Bent u in bezit van een BIG registratie (vanaf nivo 4)? *

Datum laatste BIG training

Tot wanneer is uw BIG geldig? *

Heeft u een cursus BHV gevolgd? *

Tot wanneer is uw BHV geldig? *

Bent u bereid om te werken met cliënten die positief getest zijn op Covid-19? *

Bent u bereid om ingezet te worden op een Covid afdeling, maar niet direct in contact te komen met deze cliënten? *

Kun je werken/heb je ervaring met actieve én passieve tilliften? *

Ben je bekend met de ADL en kun je deze toepassen? *

Overig

Bent u gevaccineerd tegen hepatitis B? *

Datum vaccinatie *

Bent u wel eens met Justitie in aanraking geweest? (uitgezonderd verkeersdelicten) *

Om in de zorg te kunnen werken is het verplicht om in bezit te zijn van een geldige Verklaring Omtrent Gedrag (VOG). De VOG moet specifiek gericht zijn op screeningsprofiel Gezondheidszorg en welzijn van mens en dier. De geldigheid van de Verklaring Omtrent Gedrag is 3 jaar.

Bent u op dit moment in bezit van een geldig VOG en kunt u deze overhandigen tijdens uw inschrijving bij ons op kantoor? *

Afgiftedatum *

Na jouw inschrijving vragen wij je VOG aan en jij dient deze aanvraag binnen 48 uur middels je DigiD af te ronden en zelf te betalen (+/- €33,85). Na 75 gewerkte uren vergoeden wij je VOG mits je het betaalbewijs hebt bewaard. Je dient zelf het aantal uren bij te houden.

Upload CV (PDF/DOC/DOCX - max. 2MB) *

In verband met de vergewisplicht én arbeidsverleden is het vereist om uw bijgewerkte CV toe te voegen aan de inschrijving. Uw cv moet volledig en naar waarheid ingevuld zijn.

Upload loonstrook (PDF/DOC/DOCX - max. 2MB)

Hoe bent u bij ons terecht gekomen? *

Geef jij toestemming dat wij deze gegevens mogen delen met de opdrachtgever? *

Aangezien er tegenwoordig steeds meer digitaal wordt gedaan, krijgen wij zo nu en dan het verzoek om gegevens van onze flexkrachten te delen zodat er een account kan worden aangemaakt om cliëntgegevens in te kunnen zien en/of digitaal te kunnen rapporteren. De gegevens waar om gevraagd wordt zijn: voor- en achternaam, geboortedatum, functie, mobielnummer en e-mailadres.

Waarom niet? *

Opmerking

Hierbij verklaar ik dat ik dit formulier naar waarheid heb ingevuld.

Hierbij ga ik akkoord met de algemene voorwaarden.